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醫(yī)療器械法規(guī)、注冊(cè)、臨床、體系認(rèn)證、信息系統(tǒng)一站式服務(wù)
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美敦力、泰利福等多家知名醫(yī)療器械企業(yè)一級(jí)召回
發(fā)布日期:2020-06-30 23:04瀏覽次數(shù):2755次
對(duì)于醫(yī)療器械產(chǎn)品召回,一方面是過(guò)失,一方面是責(zé)任。發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤、糾正錯(cuò)誤、預(yù)防錯(cuò)誤是大家都要懂、也存在概率會(huì)遇到的境況。許多次提到,取得醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證只是入行的第一步,后期的持續(xù)合規(guī)是需要持續(xù)努力才可能完成的挑戰(zhàn)。

引言:對(duì)于醫(yī)療器械產(chǎn)品召回,一方面是過(guò)失,一方面是責(zé)任。發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤、糾正錯(cuò)誤、預(yù)防錯(cuò)誤是大家都要懂、也存在概率會(huì)遇到的境況。許多次提到,取得醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證只是入行的第一步,后期的持續(xù)合規(guī)是需要持續(xù)努力才可能完成的挑戰(zhàn)。

醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證.jpg

日前,國(guó)家藥監(jiān)局藥品評(píng)價(jià)中心發(fā)布《醫(yī)療器械警戒快訊》,公開(kāi)多批器械的警示信息,涉及多家知名械企,多個(gè)產(chǎn)品一級(jí)召回。

 

1、澳大利亞TGA發(fā)布關(guān)于Verathon公司召回GlideScope Core OneTouch智能電纜的警示信息

發(fā)布日期:2020年5月21日

召回級(jí)別:Ⅰ級(jí)召回,使用這些器械可能造成嚴(yán)重傷害或死亡。

召回產(chǎn)品:GlideScope Core OneTouch智能電纜(參考編號(hào):0600-0772),序列號(hào):

SG200015,SG200019,SG200028,SG200086,SG200112,SG200132,SG200171,SG200192,SG200434,SG200436,SG200487,SG200619,SG200626,SG200636,SG200663,SG200672,SG200710

 

召回原因:Verathon公司通過(guò)客戶(hù)投訴得知,在某些情況下,將Core OneTouch智能電纜與Core 10和Core 15視頻監(jiān)視器一起使用時(shí),可能會(huì)導(dǎo)致圖像間歇性或完全丟失。Verathon公司通過(guò)調(diào)查確定,當(dāng)用戶(hù)嘗試將葉片連接到HDMI端口時(shí)施加扭動(dòng)動(dòng)作或?qū)B接端口(與視頻捕獲/錄制按鈕相鄰)施加過(guò)度扭力時(shí),此力會(huì)從HDMI連接器端口傳遞到用于控制視頻信號(hào)的HDMI印刷電路板(PCB)。上述情況會(huì)導(dǎo)致視頻同步信號(hào)中斷,從而出現(xiàn)實(shí)時(shí)圖像暫時(shí)丟失或“黑屏”。在某些情況下,以相反的方向操作電纜可重新建立連接并恢復(fù)實(shí)時(shí)視頻圖像。

 

采取措施:Verathon公司建議客戶(hù):1、找到設(shè)備中的所有Core OneTouch智能電纜;2、檢查所有Core OneTouch智能電纜,確保電纜運(yùn)行正常且沒(méi)有損壞的跡象;3、停止使用任何出現(xiàn)間歇性或完全圖像丟失的Core OneTouch智能電纜,并確保有備用設(shè)備可用。

 

請(qǐng)注意Core智能電纜,QuickConnect電纜和Core Video電纜可以繼續(xù)與Verathon GlideScope產(chǎn)品一起使用,無(wú)需檢查。

 

Verathon公司計(jì)劃使用與Core系統(tǒng)兼容但設(shè)計(jì)不同的GlideScope Core智能電纜(0800-0602)替換所有GlideScope Core OneTouch智能電纜(0800-0601)。替換涉及自2020年1月該產(chǎn)品推出以來(lái)生產(chǎn)的所有序列號(hào)的Core OneTouch智能電纜。

(澳大利亞TGA網(wǎng)站)

 

2、美國(guó)FDA發(fā)布關(guān)于Medtronic公司召回HeartWare心室輔助裝置(HVAD)配件的警示信息

發(fā)布日期:2020年5月28日

召回級(jí)別:I級(jí)召回,是最嚴(yán)重的召回類(lèi)型,使用這些器械可能造成嚴(yán)重?fù)p傷或死亡。

召回產(chǎn)品:HeartWare心室輔助裝置(HVAD)泵出口接管及其應(yīng)力釋放件

涉及產(chǎn)品型號(hào):HVADTM泵出口接管1125、HVADTM泵植入套件1103、HVADTM植入物配件套件1153

分銷(xiāo)日期:2018年3月1日至2020年4月1日

在美國(guó)召回設(shè)備數(shù)量:4924

召回發(fā)起日期:2020年4月3日

 

產(chǎn)品用途:HeartWare HVAD泵出口接管及其應(yīng)力釋放件是HeartWare心室輔助裝置(HVAD)系統(tǒng)的一部分,可幫助心臟將血液輸送到身體的其他部位。HVAD系統(tǒng)用于可能因終末期左心室心力衰竭而死亡的患者,促使其心臟組織恢復(fù)或者作為無(wú)移植計(jì)劃患者的替代療法(DT)。

 

召回原因:Medtronic公司召回其HeartWare HVAD泵出口接管及其應(yīng)力釋放件是因?yàn)镠VAD泵出口接管可能會(huì)撕裂,而應(yīng)力釋放件可能在植入之前的組裝過(guò)程中斷裂,這些情況直到在植入前組裝并連接到HVAD泵的過(guò)程中或之后才可能被觀察到。

 

使用受影響的產(chǎn)品可能會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害,包括頭暈、意識(shí)喪失、出血、心臟周?chē)e水、采取額外的醫(yī)療措施以及死亡。

 

Medtronic公司已收到92起與植入前泵組裝過(guò)程有關(guān)的投訴,其中包括應(yīng)力釋放件的斷裂和出口接管的撕裂。

 

受影響的人群:使用受影響產(chǎn)品的醫(yī)務(wù)人員、使用受影響產(chǎn)品進(jìn)行手術(shù)的患者

 

采取措施:2020年4月3日,Medtronic公司向所有受影響的客戶(hù)發(fā)送了重要醫(yī)療器械安全警報(bào)并提示:

  • 以后給HVADTM系統(tǒng)植入物組裝出口接管及其應(yīng)力釋放件時(shí)請(qǐng)查看附錄A中列出的步驟。

  • 組裝后和植入前應(yīng)仔細(xì)檢查接管是否撕裂。

  • 繼續(xù)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的圍手術(shù)期和術(shù)后患者管理以發(fā)現(xiàn)此問(wèn)題。

  • 填寫(xiě)隨附的《醫(yī)生確認(rèn)書(shū)》,然后將其反饋給區(qū)域代表或通過(guò)電子郵件發(fā)送至RS.CFQFCA@medtronic.com以便確認(rèn)您已收到通知。

(美國(guó)FDA網(wǎng)站)

 

3、美國(guó)FDA發(fā)布關(guān)于Medtronic公司召回StealthStation手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)的警示信息

發(fā)布日期:2020年6月1日

召回級(jí)別:I級(jí)召回,是最嚴(yán)重的召回類(lèi)型,使用這些器械可能造成嚴(yán)重?fù)p傷或死亡。

召回產(chǎn)品:具有StealthStation DBS許可的3.0或更新(3.0、3.1、3.1.1)版本Cranial軟件或具有Stealth DBS許可的StealthStation S8軟件的Medtronic StealthStation手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)。

分銷(xiāo)日期:2016年2月1日至2019年5月1日

在美國(guó)召回設(shè)備數(shù)量:就受影響的產(chǎn)品通知了54名收貨人

召回發(fā)起日期:2019年8月9日

產(chǎn)品用途:帶有NexFrame立體定位系統(tǒng)和O型臂成像系統(tǒng)的StealthStation DBS軟件可提供患者大腦的圖像,在腦深部電刺激療法(DBS)操作中幫助外科醫(yī)生導(dǎo)航使用的手術(shù)工具和植入物。

 

召回原因:Medtronic公司召回StealthStation DBS軟件手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)是由于在DBS操作中與NexFrame一起使用時(shí),因患者在自動(dòng)定位過(guò)程中的輕微移動(dòng)引起的不準(zhǔn)確無(wú)法被外科醫(yī)生或設(shè)備系統(tǒng)檢測(cè)到。這可能會(huì)提供不正確的定位數(shù)據(jù),使得外科醫(yī)生在圖像引導(dǎo)的DBS操作中導(dǎo)聯(lián)放置不正確。這可能給患者帶來(lái)嚴(yán)重的或危及生命的傷害。

 

截至2020年6月,共收到33例相關(guān)不良事件報(bào)告,其中22例與設(shè)備故障有關(guān),11例與傷害有關(guān)。

 

受影響的人群:1、在DBS操作中StealthStation DBS軟件與NexFrame立體定向系統(tǒng)聯(lián)合使用的醫(yī)療服務(wù)提供者;2、所有在自動(dòng)定位工作流程下使用StealthStation DBS軟件和NexFrame立體定位系統(tǒng)進(jìn)行DBS手術(shù)的患者。

 

采取措施:在2019年8月9日,Medtronic公司向所有受影響的客戶(hù)發(fā)送了緊急醫(yī)療設(shè)備更正信,建議醫(yī)生權(quán)衡基于基準(zhǔn)或無(wú)基準(zhǔn)定位方法的收益與風(fēng)險(xiǎn),并提供以下說(shuō)明:

 

在O型臂自動(dòng)定位步驟之后,但在將StealthStation DBS軟件與NexFrame立體定位系統(tǒng)和O型臂成像系統(tǒng)一起使用以進(jìn)行術(shù)中導(dǎo)航之前:1、在將定位用于導(dǎo)航之前,請(qǐng)根據(jù)使用說(shuō)明中的描述,通過(guò)多個(gè)已知解剖學(xué)標(biāo)志驗(yàn)證定位的準(zhǔn)確性來(lái)評(píng)估導(dǎo)航的準(zhǔn)確性;2、如使用說(shuō)明中所述,使用軟件中的StealthMerge功能來(lái)比較插管的實(shí)際位置或制定手術(shù)計(jì)劃;3、如使用說(shuō)明中所述,使用軟件中的計(jì)劃功能將套管與預(yù)計(jì)的軌跡進(jìn)行比較。這可以通過(guò)沿著插管的軸制定額外計(jì)劃去評(píng)估插管位置來(lái)實(shí)現(xiàn)。

 

Medtronic公司還在標(biāo)簽上增加了有關(guān)如何使用設(shè)備和軟件的說(shuō)明。此外,Medtronic公司已經(jīng)更新了培訓(xùn)計(jì)劃,以告知醫(yī)生由于未檢測(cè)到的患者移動(dòng)可能導(dǎo)致定位不準(zhǔn)確,而這正是此次召回的原因。FDA正在繼續(xù)與Medtronic公司合作,以確定是否需要進(jìn)一步的風(fēng)險(xiǎn)控制措施。

(美國(guó)FDA網(wǎng)站) 

 

4、美國(guó)FDA發(fā)布關(guān)于GE Healthcare公司召回單光子發(fā)射斷層掃描裝置的警示信息

發(fā)布日期:2020年6月3日

召回級(jí)別:Ⅱ級(jí)召回

召回產(chǎn)品:?jiǎn)喂庾影l(fā)射斷層掃描裝置

涉及產(chǎn)品:Discovery NM 530c系列型號(hào)為

5248934,5166674-01,H3000SA,H3001JA,H3001JD的產(chǎn)品

序列號(hào):

19016,0000000ME11041,19069,19098,19082,19070,19086,19027,19044,19083,19065,19062,19048,19009,19109,19015,19040,19085,19012,19108,19030,19057,000000109961-1,19002,16001,16007,19008,19097,19072,19080,16020,19026,19005,19025,0000000000ME-4

銷(xiāo)售范圍:全球多地(含中國(guó))

召回?cái)?shù)量:526臺(tái)

召回原因:GE Healthcare公司鑒定識(shí)別到少量核醫(yī)學(xué)系統(tǒng)在軟件沒(méi)有更新為最新版本的情況下運(yùn)行。在最近的一次不良事件中,一位患者的手指在使用自動(dòng)卸載功能時(shí)的卸載過(guò)程中受傷,GE Healthcare公司發(fā)現(xiàn)事件相關(guān)的系統(tǒng)軟件非最新版本。

(美國(guó)FDA網(wǎng)站)

 

5、澳大利亞TGA發(fā)布關(guān)于Teleflex公司召回主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵的警示信息

發(fā)布日期:2020年6月3日

召回級(jí)別:Ⅰ級(jí)召回

召回產(chǎn)品:Arrow AutoCAT2和Arrow AC3 Optimus型主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵

產(chǎn)品貨號(hào):IAP-0500&IAP-0701

序列號(hào):ARTG 96048

召回原因:涉及的主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵(IABPs)上的一個(gè)部件存在潛在問(wèn)題,可能影響設(shè)備的運(yùn)轉(zhuǎn)。IABP上的一個(gè)部件易發(fā)生震動(dòng)故障,進(jìn)而導(dǎo)致微振磨損、燒焦、電機(jī)連接器電線(xiàn)變色,這些會(huì)導(dǎo)致IABP的屏幕上顯示由泵引發(fā)的“System Error 3(系統(tǒng)錯(cuò)誤3)”和“High Baseline(高基線(xiàn))”的報(bào)警,并可能發(fā)生功能突然停止或IABP無(wú)法啟動(dòng)的情況。

 

這個(gè)潛在問(wèn)題的發(fā)生與部件的老化有關(guān)。這個(gè)部件的名稱(chēng)是電機(jī)驅(qū)動(dòng)連接器,通常是白色的內(nèi)部部件,僅在受過(guò)培訓(xùn)的公司專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行維修時(shí)可見(jiàn)。

 

截至目前,還沒(méi)有未發(fā)生“System Error 3(系統(tǒng)錯(cuò)誤3)”或“High Baseline(高基線(xiàn))”報(bào)警(這兩項(xiàng)報(bào)警指示此部件發(fā)生老化)球囊反搏泵就突然停止的報(bào)道。

 

采取措施:Teleflex公司會(huì)聯(lián)系每一臺(tái)受影響的設(shè)備用戶(hù),按照預(yù)定時(shí)間對(duì)所有包含這個(gè)內(nèi)部部件的IABP進(jìn)行檢測(cè)和維修。檢測(cè)和維修將會(huì)在設(shè)備所在地進(jìn)行,并涉及IABP的所有部件。

 

建議客戶(hù)在設(shè)備采取了永久的糾正措施之前都遵照給客戶(hù)的信函(由措施發(fā)起方向受影響的客戶(hù)提供)中提供的過(guò)渡期說(shuō)明。

 

如果IABP在產(chǎn)品缺陷糾正的過(guò)程中顯示“System Error 3(系統(tǒng)錯(cuò)誤3)”或“High Baseline(高基線(xiàn))”報(bào)警,建議客戶(hù)現(xiàn)在或采取上述措施行動(dòng)之前的任何時(shí)候立即停止使用該設(shè)備并聯(lián)系Teleflex公司。

(澳大利亞TGA網(wǎng)站)

 

6、美國(guó)FDA發(fā)布關(guān)于Elekta公司召回圖像引導(dǎo)放療系統(tǒng)的警示信息

發(fā)布日期:2020年6月5日

召回級(jí)別:Ⅱ級(jí)召回

召回產(chǎn)品:Elekta Unity,UDI 05060191071321圖像引導(dǎo)放療系統(tǒng)

序列號(hào):600001-600043

產(chǎn)品用途:適用于有醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)生依據(jù)確定的治療方案對(duì)身體任何部位惡性和良性疾病進(jìn)行放射治療和立體定向放射治療。

銷(xiāo)售范圍:全球多地(含中國(guó))

召回?cái)?shù)量:32臺(tái)

召回原因:在Unity的機(jī)房特別是熱交換冷凝收集層可能會(huì)出現(xiàn)軍團(tuán)桿菌,這會(huì)帶來(lái)潛在的風(fēng)險(xiǎn)。

采取措施:Elekta公司于2020年4月30日通過(guò)郵件通知了涉及此問(wèn)題的維護(hù)工程師,說(shuō)明了暴露于軍團(tuán)桿菌環(huán)境中對(duì)健康的風(fēng)險(xiǎn)。公司隨后又于2020年5月12日向客戶(hù)和維護(hù)工程師發(fā)送了討論相關(guān)危害和Elekta公司更新預(yù)防性維修內(nèi)容的信函。

(美國(guó)FDA網(wǎng)站)

 

7、加拿大Health Canada發(fā)布關(guān)于RaySearch召回RayStation治療計(jì)劃系統(tǒng)的警示信息

發(fā)布日期:2020年6月5日

召回級(jí)別:Ⅱ級(jí)召回

召回產(chǎn)品:RayStation治療計(jì)劃系統(tǒng),涉及產(chǎn)品批號(hào)或序列號(hào)4.5.1.14、4.7.2.5、5.0.2.35、6.1.1.2、6.2.0.7、7.0.0.19

制造商:瑞典RaySearch Laboratories AB(PUBL)

召回原因:本次召回是由于發(fā)現(xiàn)RayStation治療計(jì)劃系統(tǒng)4,4.5,4.7,5,6,7,8A,8B,9A和9B(包括所有服務(wù)包)中的質(zhì)子筆形束掃描(PBS)和線(xiàn)掃描(LS)劑量計(jì)算算法存在問(wèn)題。該問(wèn)題的影響表現(xiàn)為使用切向場(chǎng)的穩(wěn)健優(yōu)化方案時(shí)可能會(huì)在所輸送劑量的患者表面/皮膚附近出現(xiàn)熱點(diǎn)。這些熱點(diǎn)在使用RayStation質(zhì)子筆形束劑量引擎計(jì)算出的劑量中是不可見(jiàn)的。

 

該問(wèn)題可能與穩(wěn)健性分析以及使用切向場(chǎng)對(duì)非穩(wěn)健優(yōu)化方案的劑量跟蹤有關(guān),還與使用分析筆形束(PB)劑量引擎計(jì)算的任何劑量以及蒙特卡洛(MC)劑量引擎的非臨床優(yōu)化劑量有關(guān),但與臨床MC劑量引擎無(wú)關(guān),后者可以正確處理切向場(chǎng)。

標(biāo)簽:醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證

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