哪些情況可以不進行醫(yī)療器械臨床試驗?
發(fā)布日期:2019-04-05 00:00瀏覽次數(shù):2812次
FDA認(rèn)為,一些醫(yī)療器械無法或不需要進行大型、盲法、隨機、對照臨床試驗。通常情況下,廣泛的試驗研究、動物研究和模擬研究已經(jīng)可以證明醫(yī)療器械的安全有效性。事實上,F(xiàn)DA還考慮可以接受更大程度的不確定性以加快產(chǎn)品上市,并依靠上市后的臨床數(shù)據(jù)提供更多的安全有效性驗證資料。對于已在其他國家上市或有其他適應(yīng)證的醫(yī)療器械,來自注冊機構(gòu)或研究機構(gòu)的數(shù)據(jù)也可用于支持上市批準(zhǔn)
引言:辦理醫(yī)療器械注冊或者備案事務(wù)的人員都知道,根據(jù)醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例的相關(guān)規(guī)定,第一類醫(yī)療器械風(fēng)險程度低,國家實行產(chǎn)品備案管理,不需要進行臨床試驗;第二類醫(yī)療器械具有中度風(fēng)險,第三類醫(yī)療器械具有較高風(fēng)險,國家對這兩類醫(yī)療器械實行產(chǎn)品注冊管理,申請這兩類醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊應(yīng)當(dāng)進行臨床試驗。不過,有些醫(yī)療器械也是可以免于進行臨床試驗的,具體目錄由國務(wù)院食品藥品監(jiān)督管理部門制定、調(diào)整并公布。一般來說,滿足下列情形之一的,可以免于進行醫(yī)療器械臨床試驗。那么,所有的醫(yī)療器械審批都必須進行大型、隨機、對照、雙盲的臨床試驗嗎?每個醫(yī)療器械的更新都需要進行全面的試驗來驗證其安全有效性嗎?下面是FDA給出的靈活答案。
面對這些問題,美國食品藥品管理局(以下簡稱FDA)給出了一種非常靈活的答案,即接受多種試驗設(shè)計和臨床數(shù)據(jù)來源用于評估醫(yī)療器械的安全性和有效性。FDA醫(yī)療器械和輻射健康中心在《The New England Journal of Medical》上曾經(jīng)發(fā)表了《FDA對醫(yī)療器械臨床試驗的觀點》一文,通過兩個案例介紹FDA是如何靈活地收集臨床數(shù)據(jù)以支持醫(yī)療器械上市。
案例一:使用建模和工程測試來減少臨床試驗
2011年,美敦力公司的Revo MRI起搏器被FDA批準(zhǔn)成為首個可在某些核磁共振成像(MRI)檢查中安全使用的心臟起搏器。
心臟起搏器在MRI環(huán)境中的最大安全問題是心臟導(dǎo)聯(lián)有可能成為天線,將射頻能量從MRI掃描儀引導(dǎo)到導(dǎo)聯(lián)尖端,并加熱尖端,進而可能消融心臟組織。Revo MRI系統(tǒng)經(jīng)過專門設(shè)計,通過改變導(dǎo)體的幾何特點使上述不良影響最小化。
由于發(fā)熱僅在極端罕見的惡劣條件下發(fā)生,若將臨床試驗作為安全性的主要驗證則需要成千上萬的參與者。但是FDA最終只是審核了1項納入464例患者的臨床試驗結(jié)果。當(dāng)時FDA審核依靠的是強大的、經(jīng)過臺架試驗和動物研究驗證的數(shù)學(xué)模型。數(shù)學(xué)模型模擬了設(shè)備、患者和MRI掃描條件的數(shù)千種組合,可以有力證明即使在最不利的條件下也不可能發(fā)生有害的導(dǎo)聯(lián)發(fā)熱。
美敦力正是運用這種方法進行了確認(rèn)性盲法臨床試驗,納入464名具有MRI指征的起搏器植入患者,主要考察器械能否合理起搏和感應(yīng)(不受MRI干擾)并保持其機械完整性??紤]到新設(shè)計有可能影響導(dǎo)聯(lián)的持久性,該產(chǎn)品上市批準(zhǔn)后又納入1810例患者進行了為期5年的導(dǎo)聯(lián)性能研究。
目前,這種通過收集適量的臨床數(shù)據(jù)和建模數(shù)據(jù)的方法已被FDA用于一系列可用于MRI的起搏器和心臟除顫器的上市批準(zhǔn)審核中。
未來,來源于基于計算機的模擬“臨床”數(shù)據(jù)將可能改變醫(yī)療器械驗證的方式。越來越多的醫(yī)療器械制造商正在積極開發(fā)隨機工程模型,通過關(guān)聯(lián)臺架試驗結(jié)果和臨床終點來模擬虛擬患者的臨床結(jié)局。如果可以證明這些虛擬患者與真實患者相似,未來的試驗或可部分依賴虛擬患者信息,從而減少參與臨床試驗的患者人數(shù)。據(jù)了解,國際醫(yī)療器械創(chuàng)新聯(lián)盟也正在探索將計算機建模和仿真技術(shù)作為臨床試驗的一部分。
案例二:使用臨床經(jīng)驗證據(jù),愛德華生命科學(xué)公司的SAPIEN經(jīng)導(dǎo)管心臟瓣膜(THV)得到FDA上市批準(zhǔn)。其基于的臨床試驗是358位不能進行體外循環(huán)的心臟手術(shù)患者經(jīng)股動脈置管隨機對照試驗結(jié)果,以及699名患者進行體外循環(huán)心臟手術(shù)經(jīng)股動脈或經(jīng)心尖置管隨機對照試驗結(jié)果。
在FDA,注冊研究可作為臨床經(jīng)驗(“真實世界”臨床數(shù)據(jù))證據(jù),用于醫(yī)療器械上市前審評。美國胸外科醫(yī)師協(xié)會和心臟病學(xué)會于2011年發(fā)起了經(jīng)導(dǎo)管瓣膜治療(TVT)的注冊研究。TVT登記處收集了美國幾乎所有的經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換(TAVR)手術(shù)數(shù)據(jù),以便研究這些手術(shù)的短期和中期結(jié)果。數(shù)據(jù)質(zhì)量通過自動化數(shù)據(jù)評估系統(tǒng)和審核程序進行維護。
THV產(chǎn)品上市后,TVT登記處和其他來源的臨床資料表明,相當(dāng)數(shù)量的患者可以通過非股動脈入路手術(shù)獲得TAVR。2013年,愛德華生命科學(xué)公司提交了TVT登記處驗證數(shù)據(jù),同行評議醫(yī)學(xué)期刊和歐洲THV注冊管理機構(gòu)的數(shù)據(jù),用于擴展醫(yī)療器械用途,解除特定入路限制。臨床資料明確支持以下結(jié)論:不同入路方式不會影響THV的器械性能和整體風(fēng)險獲益。
實踐證明,使用這種廣泛的“真實世界”臨床數(shù)據(jù)有助于FDA快速批準(zhǔn)擴大適應(yīng)證的申請。而高質(zhì)量的登記和電子健康記錄有望成為解決醫(yī)療器械上市前和上市后安全有效性評估的有效工具。
FDA認(rèn)為,一些醫(yī)療器械無法或不需要進行大型、盲法、隨機、對照臨床試驗。通常情況下,廣泛的試驗研究、動物研究和模擬研究已經(jīng)可以證明醫(yī)療器械的安全有效性。事實上,F(xiàn)DA還考慮可以接受更大程度的不確定性以加快產(chǎn)品上市,并依靠上市后的臨床數(shù)據(jù)提供更多的安全有效性驗證資料。對于已在其他國家上市或有其他適應(yīng)證的醫(yī)療器械,來自注冊機構(gòu)或研究機構(gòu)的數(shù)據(jù)也可用于支持上市批準(zhǔn)。